2021年，区医保局紧紧围绕区委、区政府工作重点，聚焦重要领域和关键环节，认真履职、务实创新，强化医保基金监管，全面提升依法行政水平，强力推进法治政府建设。工作报告如下：

一、主要工作情况

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，落实法治建设第一责任人职责

一是深入学习贯彻习近平法治思想。局党组定期开展习近平法治思想专题学习，坚持学思用并重，提升对依法治国基本方略的认识。二是稳步推进法治政府建设工作。局党组研究出台《老城区医疗保障局2021年法治政府建设工作要点》，部署年度法治政府建设任务，推动全局法治政府建设工作有序开展。局党组专题听取并研究法治政府建设专题汇报2次。三是广泛营造学法氛围。将学法内容纳入年度党组理论学习计划，并组织实施；开展全局“医保业务大讲堂”活动。结合医保工作实际，明确每季度至少开展1次医保业务相关法律法规学习。四是加强政务公开力度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，自觉主动接受社会监督。

（二）依法规范行使行政权力情况

一是严格规范性文件制发管理。按照区法治政府建设领导小组要求，定期开展规范性文件清理工作。二是开展公平竞争审查。对涉及市场主体经济活动的行政规范性文件和其他政策措施开展公平竞争审查。三是积极落实法律顾问制度。凡涉及重大决策咨询、规范性文件合法性审查、合同审查等涉法事务，均按要求由区公职律师审核把关，确保内容合法、程序依法。四是主动接受人大政协监督。2021年按要求接受人大评议一次，评议结果良好。

（三）加强医保基金监管，保障基金安全

推进医保基金常态化、规范化、制度化监管，形成医保基金监管长效机制。一是集中检查。全年共两次利用节假日，对辖区100余家定点药店和69家定点医疗机构采取不打招呼、直奔现场的方式，开展检查，对存在违规摆放食品、化妆品、日用品现象的药店，现场整改，后续约谈药店负责人；对存在串换药品的违规行为，按协议约定，给予当月营业额5%的扣款处理；暂停2家医疗机构医保服务协议。2021年共处理违规医保定点医疗机构40余家，追回医保基金2.66余万元。实现了辖区全部定点医药机构现场检查全覆盖，牢牢守护人民群众的“救命钱”、“看病钱”。二是强化日常监管。全年查处老城区26家医疗机构支付不合规费用，涉及金额81328.7元。查处违规向1名服刑人员支付居民医保基金238元，按照门诊统筹定点医疗机构服务协议，对社区卫生服务站处以5倍处罚，并对其主要负责人进行约谈，目前罚金1190元已追回。

（四）积极推进“放管服”改革，优化营商环境

为推进“放管服”改革，提高服务质量，改善营商环境，我局立足医保工作实际开展信息化改革，让数据多跑路，让群众和企业少跑腿，进一步优化了营商环境，最大限度为参保居民和职工提供方便。一是调整费率。对2021年企业参加职工医疗保险费率按6.5%（含生育保险0.5%）执行。二是提高效率。缩短生育保险待遇支付周期，将全市生育保险待遇支付，从申报、受理、领取周期从原45个工作日缩减为20个工作日。三是提高标准。严格执行市标准，我市统一将职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额由每人每年6万元调整至10万元；职工补充医保缴费标准由原来的96元调整到190元，年度最高支付限额从20万元调整到42万元，有效防范和化解了职工大额医疗费引发的经济风险，促进社会和谐稳定。四是解决疑难。针对我区14家破产困难企业452名退休职工大额补充医疗保险无法缴纳问题，主动作为，积极与上级部门沟通协调，目前问题基本解决。

（五）狠抓“谁执法谁普法”责任落实

广泛开展普法教育，以宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为重点，以4月份集中宣传月为核心，以5至12月份坚持广覆盖多渠道的日常宣传工作为重点，全方位宣传解读医保政策。通过制作宣传展板、张贴宣传海报、显示屏播放打击欺诈骗保内容、发放宣传折页等多种方式，进医院、进药店、进乡村、进社区、进企业等集中宣传解读《条例》等医疗保障基金监管法律法规与政策规定。

二、存在问题和下一步打算

2021年，区医保局按照推进法治政府建设工作要求，健全各项工作制度，为医疗保障中心工作提供了有力的法治保障。但同时仍然存在法治政府建设基础相对薄弱，执法人员力量相对不足等问题，需要进一步规范和完善。2022年将着重做好以下工作：

（一）切实维护医保基金安全

坚持专群结合，加强对辖区医保定点医院、药店监督检查，畅通投诉举报渠道，对外公布投诉举报电话、举报邮箱，充分发挥人民群众的监督作用，使得欺诈骗保行为无处可藏。对“虚假住院、诱导住院”等欺诈骗保线索，随时随地进行调查处理，严厉打击，顶格处罚，切实维护基金安全，确保医保基金发挥应有作用，用到该用的人身上。

（二）加大“两病”门诊用药保障、“门诊统筹”等政策宣传

采取多种形式，对医疗保险政策进行宣传；邀请市局医保政策专家对全区医保经办人员进行业务知识集中培训；到各街道办事处及社区（村）开展相关政策集中宣讲和培训，提高群众政策知晓率，提高全民参保意识。

（三）配齐配强执法力量，提升能力

配齐配强行政执法力量，针对执法薄弱环节，邀请有关法律专家对执法人员开展专题培训，提升医疗保障执法能力。组织开展“以案释法”活动，对典型案例开展研讨，加强与兄弟县（区）交流沟通，不断提升执法水平。